OŠETŘOVÁNÍ RAN

DRUHY RAN

KLASIFIKACE RAN

Rány můžeme klasifikovat vzhledem k:

  • Způsobu vzniku
  • Rozsahu a charakteru poškození kůže a tkání
  • Stupni mechanického znečištění a bakteriální infekce

 

  • Času, který uplynul od vzniku rány
  • Výskytu úrazů, souvisejících s ránou v rámci sousedních tkání

Odřeniny – Nejčastější formou ran jsou odřeniny různého původu související s malým poškozením pokožky. Někdy ale dochází i k poškození škáry a vaziva.

 

Hryzné rány/tržné rány – Nejčastěji vznikají v důsledku pokousání nebo působením mechanických faktorů, např. při uvíznutí nebo zaklínění končetiny v „pasti“ (např. v šachtě, v kanalizačním roštu). Při pokusu o uvolnění končetiny, často v panice, dochází k porušení kontinuity kůže, svalů a občas k potrhání tkání. Hryzné rány bývají považovány za silně znečištěné, jak mechanicky, tak i bakteriálně.

Bodné rány – jsou nejčastěji ranami hlubokými. Některé z bodných ran mají výstupní otvor a jsou popsány jako rány s vybodnutím.

 

Zhmožděné rány – nejčastěji vznikají v důsledku silných mechanických úrazů (např. při autonehodě). Vyznačují se vážným, hlubokým poškozením tkání, často potrháním tkání. V případě těchto ran často dochází k odhalení kostí (např. kloubů).

 

Poranění – často způsobené různými příčinami. Při zraněních dochází k porušení kontinuity kůže (jednotlivých vrstev nebo celé). Zranění často zasahují do hlubších vrstev tkání (svalů) a do kostí. Při těchto ranách často dochází k poškození cév, šlach, nervů.

 

Střelné rány – mohou být někdy považovány za formu bodných ran. Nejčastěji se s nimi setkáváme u loveckých psů.

 

 

Akutní tržná rána

Chronická, znečištěná rána

Popáleniny – Tyto rány mohou vzniknout v důsledku termických, chemických, elektrických popálenin, sporadicky v důsledku radioterapie. Rozlišujeme tři stupně popálenin:

 

Popáleniny 1. stupně – povrchové popáleniny, charakterizované zarudnutím kůže a malým otokem, bývají silně bolestivé.

 

Popáleniny 2. stupně – popáleniny zasahující až do bazální vrstvy. Na povrchu kůže se tvoří puchýře. Bývají silně bolestivé. V závislosti na stupni penetrace se rozlišují popáleniny stupně 2A a 2B.

 

Popáleniny 3. stupně – popáleniny zasahující hluboko do tkání, také svalů. Na povrchu kůže se objevuje príškvarek nebo dochází k zuhelnatění kůže a občas také svalů. Bolest není silná, ale tkáně jsou vážně poškozeny a často natrvalo (nekróza).

 

Zvláštní kategorii ran tvoří proleženiny. Vznikají v důsledku soustavného a dlouhodobého mechanického tlaku na měkké tkáně. Vede to ke zhoršení cirkulace a buněčného metabolismu. U zvířat proleženiny vznikají nejčastěji v okolí kyčelního a sedacího kloubu, ramenního výběžku lopatky, boční části holenní kosti, hrudní kosti, loketního výběžku a záprstí. Existují různé klasifikace stupně rozvoje proleženin v závislosti na pozorovaných změnách, tzn. od nevýznamných, charakterizujících se malým zarudnutím postiženého místa, které po stisknutí nezmizí (v průběhu vyšetření), až po vážné proleženiny charakterizující se nevratnými změnami tkání jako odumření svalů vaziva nebo dokonce i kloubů a kostí.

 

Rány dělíme také podle

stupně mechanického nebo bakteriálního znečištění

 

V případě zvířat:

  • Čisté rány jsou pouze operační.
  • Všechny ostatní rány jsou považovány za znečištěné, přičemž stupeň znečištění závisí na druhu rány a času, který uplynul od vzniku rány.
Zvláštní úlohu při znečištění ran hrají bakterie z vnějšího prostředí, které kolonizují povrch rány a způsobují vznik tzv. bakteriálního biofilmu, který tvoří hlavní překážku při hojení ran.

 

 

 

BAKTERIÁLNÍ BIOFILM

 

Bakteriální biofilm v okolí rány vzniká z bakteriálních mikrokolonií (mohou to být různé druhy patogenních bakterií), které tvoří vícevrstvou trojrozměrnou strukturu obalenou tzv. extracelulární matricí vystavěnou z polymerů (EPS – Extracellular Polysacharide), hlavně z polysacharidů (a také bílkovin, tuků a elementů buněčných bakterií).

 

Vzniklý biofilm tvoří příznivé podmínky jak pro kontinuální množení již usazených bakterií, tak pro kolonizaci a vývoj nových bakterií nebo jiných patogenů. Současně překáží a zpomaluje hojení ran. Bakterie v koloniích biofilmu navzájem “spolupracují”, uvolňují substance, které vyvolávají specifické chování buněk, např. podporování rozvoje a struktury biofilmu, jakož i regulují fyziologické funkce, jako vytváření faktorů virulence, a současně vytvářejí zánětlivé mediátory a uvolňují do rány toxické produkty metabolismu.

Navíc blokují hostitelským buňkám přístup k živinám. Bakterie skolonizované v rámci biofilmu procházejí celou řadou fenotypových a molekulárních změn, které posilují jejich imunitu vůči působení prostředí.

 

Biofilm je pevně a trvale upevněn k podkladu a jeho odstranění z povrchu rány pomocí běžného opláchnutí (voda, mýdlová voda, fyziologický roztok) není možné.


TVORBA BIOFILMU

probíhá v několika etapách:

 

Kolonizace rány. Bakterie se přichycují (nestále/přechodně) k povrchu. Ke kolonizaci dochází během několika sekund po poranění (po vzniku rány).

Trvalé a nezvratné přichycení bakterií k povrchu a začátek proliferace (pár vteřin – minut od poranění).

 

Intenzivní množení bakterií a tvorba EPS.
Tvorba matrice biofilmu
(několik hodin – dnů od poranění).

Vytvoření trojrozměrné struktury biofilmu
(několik hodin – dnů od poranění).

 

Rozšíření biofilmu na přilehlé zdravé tkáně
(několik dní – měsíců od poranění).

BIOFILM JE HLAVNÍ PŘEKÁŽKOU
PŘI HOJENÍ RAN
  • Chrání bakterie a jiné patogeny proti “škodlivým” vnějším faktorům, jako jsou dezinfekční prostředky, antibiotika nebo buňky imunitního systému.
  • Ovlivňuje šíření infekce na přilehlé zdravé tkáně.
  • Vytváří příznivé podmínky jak pro kontinuální množení již usazených bakterií, tak pro kolonizaci a vývoj nových bakterií nebo jiných patogenů.
  • Narušuje výměnu plynů v ráně a blokuje hostitelským buňkám přístup k živinám.

 

 

 

OŠETŘOVÁNÍ RAN. Systém “TIME”

Normální proces hojení ran probíhá ve třech vzájemně propojených etapách / fázích:

1

ZÁNĚTLIVÁ FÁZE

(exsudativní, jíž předchází krátkodobá hemostáze)

2

TVORBA NOVÉ GRANULAČNÍ TKÁNĚ

(proliferační)

3

DIFERENCIAČNÍ FÁZE

(reparace)

 


Infekční mikroorganismy, zbytky cizího materiálu (např. mechanické znečištění) nebo nekrotické tkáně jsou odstraňovány z rány v zánětlivé fázi. Rána se pokrývá sraženinou, která ji chrání před nepříznivými vnějšími činiteli a bakteriemi. Hlavními buněčnými činiteli, které se na této fázi podílejí, jsou krevní destičky (hemostáza), basofily a makrofágy. Zánětlivá fáze trvá od 1 do 5 dnů.

 

V proliferační fázi jsou zánětlivé procesy v ráně inhibovány a začíná se proces tvorby nové granulační tkáně a angiogeneze. Proliferační fáze trvá od 5 do 21 dní a účastní se na ní hlavně fibroblasty, limfocyty, endoteliální buňky a keratinocyty.

V poslední fázi, diferenciační, dochází k přestavbě struktury jizevnaté tkáně vzniklé v 2. fázi,tzn. ke zmenšení a zpevnění vzniklé jizvy. Tento proces může trvat od 3 týdnů do 2 let. Zvláštní úlohu v tomto procesu hrají fibroblasty.

 

Často je takový proces hojení ran narušen řadou vnějších a vnitřních faktorů, jako jsou např. chybějící elementy zánětlivé fáze v okolí rány, zpoždění angiogeneze nebo tvorby granulační tkáně, ke kterým dochází v důsledku srdečně-cévních onemocnění, metabolických poruch, nemocí nervového systému či podvýživy. Důležitým vnějším činitelem, který ovlivňuje narušení hojení ran, je silné mechanické nebo mikrobiologické znečištění ložiska rány. Zvláštní role je připsána bakteriálnímu biofilmu tvořícímu se v ráně.


 

Systém “TIME”

S přihlédnutím k řadě problémů souvisejících se správným hojením ran a na základě získaných zkušeností specialisté z EWMA (European Wound Management Association) navrhli v roce 2003 systém ošetřování ran, popsaný jako TIME.

 

Zkratka TIME je akronymem prvních písmen anglických slov popisujících různé procesy a změny (hlavně patologické), které vznikají v ranách, a systém postupu v jednotlivých fázích hojení rány.

ZMĚNY

Popisuje procesy a patologické změny v ranách v různých etapách.

POSTUP

Každý z bodů systému TIME dává i pokyny (doporučené specialisty z EWMA) pro vhodný postup v procesu léčby rány v jednotlivých etapách:

 

 

TIME je dynamický systém podléhající neustálým změnám, které vyplývají z rozvoje medicínských znalostí a lékařských zkušeností. V důsledku toho např. zjištění zvláštního významu, jaký hraje bakteriální biofilm při zpoždění a významném narušení procesu hojení ran, vedlo k doplnění systému TIME o účinnější metody předcházení vzniku biofilmu nebo narušení již vzniklého biofilmu. Byly vypracovány metody narušení bakteriálního biofilmu – BBWC (Biofilm-Based Woun Care/Management). Jednou z účinných metod (začleňuje se k bodu T systému TIME) jsou lavaseptika, tzn. metoda zvlhčování rány preparáty, které účinně narušují a odstraňují bakteriální biofilm, a také očišťují rány od mechanických a biologických nečistot.

Lavaseptika jsou účinným elementem v přípravě ložiska rány na další postup ošetřování, jakož i při prevenci a boji s infekcí. Zvláště v případě chronických ran jsou lavaseptika účinným způsobem odstraňování bakteriálního biofilmu.

 

 

informační
leták