Postępowanie z ranami

RODZAJE RAN

KLASYFIKACJA RAN

Rany można sklasyfikować ze względu na:

  • sposób ich powstania
  • rozległość i charakter ubytku skóry i/lub tkanek
  • stopień zanieczyszczenia mechanicznego i zakażenia bakteryjnego

     

  • czasu jaki upłynął od momentu powstania rany
  • występowanie towarzyszących ranie urazów w obrębie sąsiadujących tkanek

Otarcia – Najczęstszą formą ran są otarcia o różnej etiologii związane najczęściej z niewielkim ubytkiem naskórka. Niekiedy jednak dochodzi również do ubytków skóry właściwej i tkanek podskórnych.

 

Rany gryzione / szarpane – Powstają najczęściej w skutek pogryzienia lub działania czynników mechanicznych np. przy uwięźnięciu lub zakleszczeniu kończyny w „pułapkach” ( np. studzienki, kratki kanalizacyjne itp.). Przy próbie uwolnienia, często panicznej, kończyny dochodzi do rozerwania ciągłości skóry, mięśni a czasem do oderwania tkanek. Rany gryzione są traktowane jako bardzo zanieczyszczone zarówno mechanicznie jak i bakteryjnie.

 

Rany kłute – Są najczęściej ranami głęboko penetrującymi. Niektóre z ran kłutych posiadają otwory wylotowe i określone są wówczas jako rany przeszywające.

 

Rany darte – Powstają najczęściej na skutek silnych urazów mechanicznych (np. wypadki komunikacyjne). Mają charakter poważnego głębokiego uszkodzenia tkanek niejednokrotnie z oderwaniem tkanek. W przypadku tego typu ran dochodzi nierzadko również do odsłonięcia elementów szkieletowych (np. często, stawów kończyn). Są to najczęściej silnie zanieczyszczone rany.

 

Skaleczenia – Często występujące o różnej etiologii. W skaleczeniach dochodzi do przerwania ciągłości skóry (poszczególnych jej warstw lub całości). Często skaleczenia są ranami penetrującym do głębszych warstw tkanek (mięśnie) a niejednokrotnie do elementów szkieletowych. W tego typu ranach niejednokrotnie, dochodzi również do urazów naczyń krwionośnych, ścięgien, nerwów.

 

Rany postrzałowe – Mogą być niekiedy traktowane jako forma ran kłutych. Tego typu rany można najczęściej spotkać u psów myśliwskich.

 

 

Ostra rana szarpana.

Rana przewlekła, zanieczyszczona.

Rany oparzeniowe – Tego typu rany mogą powstawać w wyniku oparzeń termicznych, chemicznych, elektrycznych a sporadycznie na skutek prowadzonej radioterapii. Wyróżnia się trzy stopnie ran oparzeniowych:

 

Oparzenia I stopnia – oparzenie powierzchowne, charakteryzuję się zaczerwienieniem skóry i niewielkim obrzękiem. Charakterystyczne jest, że temu stopniowi oparzenia towarzyszy silny ból.

 

Oparzenia II stopnia – oparzenia penetrujące aż do warstwy skóry właściwej. Na powierzchni skóry tworzą pęcherze. Towarzyszy temu silny ból. W zależności od stopnia penetracji czasem rozróżnia się oparzenia stopnia IIA i IIB.

 

Oparzenia III stopnia – oparzenia penetrujące głęboko do warstwy tkanki podskórnej w tym również mięśni. Na powierzchni skóry pojawia się czarny strup bądź może dochodzić do zwęglenia skóry a czasem również mięśni. Bolesność jest niewielka ale uszkodzenia tkanek są bardzo poważne, niejednokrotnie nieodwracalne (martwica).

 

Oddzielna kategorię ran stanowią Odleżyny. Powstają na skutek ciągłego i długotrwałego nacisku mechanicznego na tkanki miękkie. Prowadzi to do upośledzenia krążenia i metabolizmu komórkowego. U zwierząt, odleżyny powstają najczęściej w okolicy guzów biodrowych, kulszowych, wyrostku barkowego łopatki, bocznej powierzchni kości piszczelowej (kłykieć boczny), mostka, wyrostka łokciowego i guza piętowego. Istnieją różne klasyfikacje stopnia rozwoju odleżyn w zależności od obserwowanych zmian tj. od nieznacznych charakteryzujących się niewielkim zaczerwienieniem okolicy, nie blednącym pod uciskiem (w trakcie badania) aż do poważnych charakteryzujących się nieodwracalnymi zmianami w obrębie tkanek w postaci martwicy mięśni powięzi, a nawet stawów i kości.

 

RANY DZIELIMY RÓWNIEŻ ZE WZGLĘDU NA:

stopień ich zanieczyszczenia mechanicznego i/lub bakteryjnego.

 

W PRZYPADKU ZWIERZĄT:

  • ranami czystymi są jedynie rany chirurgiczne
  • wszystkie pozostałe należy traktować jako zanieczyszczone przy czym
    stopień zanieczyszczenia zależy od rodzaju rany i czasu jaki upłynął od powstania rany
Szczególna rolę w zanieczyszczaniu ran odgrywają bakterie (komensalne bądź patogenne wprowadzone z zewnątrz) kolonizujące powierzchnię rany i doprowadzając do powstania tzw. Biofilmu Bakteryjnego – będącego główna przeszkodą w prawidłowym gojeniu się rany.

 

 

 

BIOFILM BAKTERYJNY

 

Biofilm Bakteryjny w obrębie rany to połączone mikrokolonie bakteryjne (mogą to być różne rodzaje bakterii patogennych) tworzące wielowarstwową trójwymiarową strukturę otoczoną tzw. macierzą zewnątrz-komórkową zbudowaną z polimerów (EPS – Extracellular polysaccharide ) głównie z wielocukrów (również białka , tłuszcze i elementy komórkowe bakteri).

 

Powstały biofilm stwarza dogodne warunki dla ciągłej proliferacji już osiadłych bakterii oraz kolonizacji i rozwoju nowych bakterii lub innych patogenów. Tym samym utrudnia lub opóźnia goje-nie się rany. Bakterie w koloniach biofilmu „współpracują” ze sobą uwalniając substancje, które indukują specyficzne zachowanie się komórek np. podtrzymywanie rozwoju i struktury biofilmu jak i regulują funkcje fizjologiczne jak min. wytwarzanie czynników zjadliwości, jednocześnie stale wytwarzają mediatory zapalne oraz uwalniają do rany toksyczne produkty przemiany materii.

Dodatkowo blokują komórkom gospodarza dostęp do tlenu i substancji odżywczych. Skolonizowane w ramach biofilmu bakterie przechodzą szereg zmian fenotypowych i molekularnych wzmagając ich odporność na działanie czynników środowiskowych.

 

Biofilm jest trwale i silnie związany z podłożem, usunięcie go z powierzchni rany zwykłym przemywaniem ( woda, woda z mydłem, płyn fizjologiczny) jest niemożliwe.


POWSTAWANIE BIOFILMU

Tworzenie się biofilmu ma charakter wieloetapowy:

 

Kolonizacja rany. Bakterie przyczepiają się w sposób nietrwały (odwracalny) do podłoża. Następuje to w kilka sekund po zranieniu (po powstaniu rany).

Trwałe i nieodwracalne połączenie się bakterii z podłożem i początek proliferacji (kilka sekund – minut od zranienia).

 

Intensywne namnażanie się bakterii i wytwarzanie EPS.
Formowanie się macierzy Biofilmu
(kilka godzin-dni od zranienia).

Powstanie trójwymiarowej struktury Biofilmu
(kilka godzin-dni od zranienia).

 

Dyspersja Biofilmu na sąsiadujące zdrowe tkanki
(kilka dni-miesięcy od zranienia).

BIOFILM JEST ISTOTNĄ PRZESZKODĄ
W GOJENIU SIĘ RAN
  • Chroni bakterie i inne patogeny przed „szkodliwymi” dla nich czynnikami zewnętrznymi jak środki dezynfekcyjne, antybiotyki czy komórki układu odpornościowego.
  • Wpływa na rozprzestrzenianie się infekcji na sąsiadujące zdrowe tkanki.
  • Stwarza dogodne warunki dla ciągłej proliferacji już osiadłych bakterii oraz kolonizacji i rozwoju nowych bakterii lub innych patogenów.
  • Zaburza wymianę gazowa w ranie oraz blokuje komórkom gospodarza dostęp do substancji odżywczych.

 

 

 

POSTĘPOWANIE Z RANAMI schemat “TIME”

Normalny, proces gojenie się ran przebiega w 3 powiązanych ze sobą etapach/fazach:

1

FAZIE ZAPALENIA

(wysiękowej poprzedzonej krótkotrwałą hemostazą)

2

FAZIE ZIARNINOWANIA I NASKÓRKOWANIA

(proliferacyjnej)

3

FAZIE DOJRZEWANIA

(przebudowy)

 


Zakaźne mikroorganizmy, resztki obcego materiału (np. zanieczyszczenia mechaniczne) czy tkanki martwicze usuwane są z rany w fazie zapalnej. Rana pokrywa się strupem, który chroni ją przed niekorzystnymi czynnikami zewnętrznymi w tym bakteriami. Głównymi czynnikami komórkowymi uczestniczącymi w tej fazie są płytki krwi (hemostaza), neutrofile i makrofagi. Faza zapalna trwa od 1 do 5 dni.

 

W fazie proliferacyjnej, procesy zapalne w ranie zostają zahamowane i rozpoczyna się proces wypełnianie ubytków tkanką ziarninową oraz proces angiogenezy. Faza proliferacyjna trwa od 5 do 21 dni i zaangażowane są w niej głównie fibroblasty, limfocyty, komórki śródbłonkowe i keratynocyty.

W ostatniej fazie, dojrzewania, dochodzi do reorganizacja struktury tkanki bliznowatej powstałej w drugiej fazie tj. do zmniejszenie i uelastycznienia powstałej blizny. Proces ten może trwać od 3 tygodni do nawet 2 lat. Szczególna rolę w tym procesie odgrywają fibroblasty.

 

Bardzo często jednak, taki proces gojenia się ran jest zaburzany przez szereg czynników zewnętrznych i wewnętrznych jak np. braki w odpowiedzi zapalnej w obrębie rany, opóźnienie angiogenezy czy ziarninowania będących wynikiem np. zaburzeń naczyniowo-sercowych, chorób metabolicznych, neuropatii czy niedożywienia. Ważnym czynnikiem zewnętrznym wpływającym na zaburzenie gojenia się ran jest silne zanieczyszczenie, łożyska rany, mechaniczne lub mikrobiologiczne. Szczególną rolę przypisuje się tworzącemu się w ranie biofilmowi bakteryjnemu.


 

SCHEMAT “T I M E”

Uwzględniając szereg problemów związanych z prawidłowym leczeniem ran, oraz na podstawie zebranych doświadczeń, specjaliści z EWMA (European Wound Managment Association) zaproponowali w 2003 ujednolicony schemat postępowania z ranami określany jako T I M E.

 

Skrót T I M E jest akronimem od pierwszych liter angielskich nazw określających różne procesy i zmiany (głównie patologiczne) zachodzące w ranach oraz określających sposób postępowania na różnych etapach gojenia się rany.

ZMIANY

Określa procesy i zmiany patologiczne zachodzące w ranach na różnych etapach

POSTĘPOWANIE

Każdy z punktów akronimu TIME odpowiada jednocześnie wytycznym EWMA dla właściwego postępowania w procesie leczenia rany na różnych etapach:

 

 

T I M E jest schematem dynamicznym podlegającym stałym modyfikacjom wynikającym zarówno z rozwoju wiedzy medycznej oraz nabywania doświadczeń przez lekarzy. I tak np. odkrycie szczególnej roli jaką odgrywa biofilm bakteryjny w opóźnieniu lub znacznym zaburzeniu gojenia się ran wymusiło uzupełnienie schematu o metody skutecznego zapobiegania tworzeniu się biofilmu w ranie lub zwalczania już powstałego. Opracowano zatem metody zwalczania biofilmu bakteryjnego – BBWC (Biofilm-Based Woun Care/Management). Jedną z takich skutecznych metod (wpisująca się w punkt T schematu T I M E) jest lawaseptyka tj. metoda irygacji ran specjalnymi preparatami skutecznie usuwającymi i zwalczającymi biofilm bakteryjny, jak również oczyszczającymi rany z wszelkich innych zanieczyszczeń biologicznych i/lub mechanicznych.

Lawaseptyka jest bardzo istotnym elementem w przygotowywaniu łożyska rany do dalszego postępowania, jak również w zwalczaniu i zapobieganiu infekcji rany. Szczególnie, w przypadku ran przewlekłych, lawaseptyka jest bardzo skutecznym sposobem usuwania biofilmu bakteryjnego.

 

 

Folder Informacyjny